Tên tôi là....................................... Nam, nữ.......... Dân tộc.............................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................

Hiện đang là:.................................. ...............................................

Địa chỉ:.........................................................................................

Nơi ở hiện nay:...............................................................................

Điện thoại:................................ Fax.................. Email....................

Tên công trình:............................................................................................

....................................................................................................

Danh sách đồng tác giả:

* Thuộc lĩnh vực:

Ý tưởng chống ô nhiễm môi trường nước, không khí                               

Ý tưởng bảo vệ rừng, biển và chống sự ô nhiễm, sa mạc hóa của đất       

Ý tưởng các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý nhà nước                                   

* Hồ sơ gồm có:

 Mô hình                                                 

Tài liệu thuyết minh         

Các loại khác

Ảnh tác giả                     

Giấy khai sinh (bản photocopy)

(Mỗi tác giả gửi kèm 2 ảnh 4cm x 6cm. Ghi rõ họ tên mặt sau)

          Tôi xin cam đoan công trình, ý tưởng này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự.

Xin trân trọng cảm ơn!